糖尿病的心理社會影響

日期：93.2 於台北

前言

　　糖尿病是一種慢性的疾病，患者必須學會自我管理（self-management）的技巧，才能使疾病獲得良好的控制。如果未加妥善管理，患者可能會面臨失明、截肢、腎衰竭與早逝的嚴重後果。

　　從過去的實證醫學研究文獻可知，已有證據指出，妥善的管理與護理可以讓病患免於糖尿病併發症的威脅。不良的自我管理原因，通常不只是因為缺乏良好的醫療衛生教育，更因為患者本身缺乏有效的心理社會支持（psychosocial support），以監督自我護理的效能。臨床健康心理學家（clinical health psychologist）的角色，就是要瞭解影響糖尿病患者心理狀態的因子，以及對此疾病有效自我管理的相關因素。

糖尿病的特性

　　糖尿病（Diabetes mellitus）是一種慢性多器官的系統性疾病，所指的是不正常的高血糖含量。雖然，早在西元前十六世紀，Eber Papyrus就已經發現了糖尿病的現象，但是，直到1898年Paul Langerhan才發現胰臟內的某種特殊細胞壞死，與糖尿病有關。

　　糖尿病的有效療法，一直等到Banting與Best分離出胰島素後，於1922年才首度應用於治療糖尿病。由於胰島素的功能是調節血糖濃度，同時也是葡萄糖轉換為能量的必須媒介。因此，當體內胰鳥素分泌不足，或是身體無法有效地使用胰島素時，體內的葡萄糖濃度就會累積並升高，直到尿中也充滿了葡萄糖。一般而言，糖尿病的症狀通常包括了口渴、頻尿、虛弱與體重減輕。

　　糖尿病在已開發中的國家相當普遍，大致名列第四大死亡原因（Kings Fund, 1996）；相關研究指出，兒童期的第一型糖尿病患者，其生命期望值只有非糖尿病患者的50%，即使是兒童期之後才患有此症，病患的生命期也會減少30%（Hill, 1987）。就英國的研究顯示，此症導致殘疾的總機率是非糖尿病的2-3倍，同時造成當地生產力人口失明最常見的單一病因（Kings Fund, 1996）。此外，約有50%的第一型糖尿病可能會併發腎臟病。而在美國，糖尿病已經是45歲以上人口發生殘疾的主要原因（Rubin and Peyrot, 1992）。

　　糖尿病可分為兩種類型：第一型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM），是因為胰臟停止製造胰島素，使得病患必需倚賴每天注射胰島素才能活命。此型好發於任何年齡層，不過，通常會在30歲之前出現，發生率的高峰出現在青少年期。研究顯示，此型的患者約佔糖尿病患者的15%（Kings Fund, 1996），而且男女發生率相當。不過，在過去十幾年來，5歲以下的兒童型糖尿病的發生率有明顯增加的趨勢。而且，截至目前為止，引起第一型糖尿病的原因仍不是很清楚，舉凡遺傳、自體免疫與感染等的因素，都有可能是致病的原因，需進一步的研究來加以證實（Cox et al., 1991）。

　　第二型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM）則是因為胰島素分泌不足，而導致抗胰島素的效應增強。儘管大約有90%的第二型糖尿病患者可以經由飲食與運動來治療，可是絕大部份的患者還是選擇服藥（50%）或注射胰島素（20%）來控制。就糖尿病的發生比例而言，此型約佔85%，而且通常發生於中年，盛行率也隨者年齡而增加。此型通常都是緩慢發作，平常也不會有太大的症狀；因此，幾乎需靠每年的定期健康檢查，或是在檢驗其他徵狀的過程中發現。一般相信，第二型糖尿病具有強烈的遺傳性，而肥胖、飲食無度與缺乏運動也容易造成糖尿病。

　　目前，治療這二型糖尿病的目標都放在血糖的控制。而近期的糖尿病控制與併發症試驗（Diabetes Control and Complications Trial, DCCT）是一項重大的研究，它確認了大多數健康專業人員的看法，即嚴格的控制血糖可以避免或延遲併發症的發生。糖尿病患者除了血糖的控制外，最重要的還需要患者負起照顧自己的責任，而自我管理的目標除了使用藥物外，還必需定期運動，遵從特殊的飲食指示，更改進食時間，或以活動量決定進食量。

心理社會的影響

壓力

　　許多的研究顯示，壓力可以直接或間接的影響個體的代謝控制：直接的影響來自於負回饋之壓力荷爾蒙分泌量的增加，進而導致血糖濃度升高（Surwit and Feinglos, 1988; Aitkens et al., 1992）；而間接的影響則來自於患者的自我管理行為，進而影響血糖的控制（Bradley, 1979）。

　　近10幾年已有研究指出，高度壓力並不一定會全然造成代謝控制惡化的現象（Griffith et al., 1990）。原因是壓力雖然是一個危險因子，但是個體處於壓力時，其所擁有的社會支持等等，顯然可以成為重要的緩衝因子。而這些發現，就某些方面而言，取決於個體的壓力評估方式。因此，在壓力下所產生的影響有多大，可能需進一步的釐清暴露在各壓力評估變項下的勝算比（odds ratio），或可得到更清楚的瞭解。也就是說，我們需要更多的研究以驗證在何種情境下，患有糖尿病的人，比較容易感受到壓力的影響，並依此設計合適的壓力管理介入方法（Aitkens, 1992; Bradley, 1994）。

生活品質

　　近10多年來，健康照護系統都越來越重視患者的生活品質（Quality of Life, QoL）（Gross et al., 1995; Rodin et al., 1993），並且體認到生活品質與傳統生物醫學的評估結果，是同樣的重要（Spilker, 1990）。對於糖尿病患者而言，生活品質又顯得特別重要。

　　與壓力概念的影響情況相似，生活品質有時也很難加以定義，更不用說是評估。主要的困難是來自於它可以是一個主觀的現象，若是這樣的情形，整體的情況也因此會變得複雜，也會出現各式各樣的定義（Calman, 1984; Diener, 1984; Goodinson and Singletion, 1989）與評估的方法（Parkerson et al., 1990; Ware et al., 1978; DCCT, 1988）。

　　過去的評估法多半是採用一般性的量表，所以有些學者批評這類的量表無法區分個人重要的特殊目標或行為（McGee et al., 1991）。不過，卻也有學者認為採用一般性或特性量表的原則，需視研究目標而論，我們無法決定這兩種量表評估的實際好壞（Patrick and Deyo, 1989）。假若評估法是可信的，那麼一般性量表比各種疾病特異性量表的優點要大的多。比如一份生活品質量的一般性量表，可以讓我們比較病患與非病患組間的差異，也可以與其他各類疾病的患者作比較（Parkerson, 1993）。因此，所獲得的訊息量可以提供比較多的意義，也比疾病特異性評估法可以提供更多糖尿病與非糖尿病因子之間的關連。

　　此外，與糖尿病無關的變因，通常比糖尿病影響因子更能有效的預測健康相關之生活品質。只是，這些研究的結果其時間的穩定性究竟如何？各學者有不同的看法，未來仍需縱貫性研究來加以驗證。不過，就評估的方法來看，如果要獲得更佳的訊息量，我們應該整合一般性與特異性兩種評估法，才能更深入的瞭解個體的實際狀態。這些訊息所反映的是，當我們在做任何臨床上的健康相關決策前，與患者的個別諮商是有其重要性。

焦慮與憂鬱症

　　罹患糖尿病所帶來的心理衝擊對患者自我管理上，具有相當大的影響（Hampson et al., 1990）。實證的報告指出：若患者本身對糖尿病患的社會適應結果有負面的認知，就會導致糖尿病的死亡率增加（Davis et al., 1988）。由於，糖尿病衝擊著病患生活的各個層面，所以心理社會的安樂就成為成功管理疾病的必要條件。

　　糖尿病患者罹患焦慮與憂鬱症的比率是否高於一般人？答案是否定的。雖然，糖尿病患者確實會出現精神方面的問題，但是他們罹患憂鬱症等臨床精神疾病的發生率，與一般人並無顯著的差異（Wise, 1994）。過去研究高估此類病人罹患精神疾病發生率的原因，很可能是因為方法學上的問題，比如採樣的偏誤（如住院病人）與不可靠的臨床診斷（Lustman et al., 1983）。

　　Tattersall與Jackson（1982）年就曾報告，糖尿病患者的社會適應或情緒反應，反而時常會被忽略，像是負面情緒（negative affect）之焦慮、無臨床症狀的憂鬱情緒、低自尊、和罹病相關的恐懼與憂心等。雖然這些問題可能並未嚴重到可以藉由臨床診斷檢查出來，但是這些問題卻可能嚴重地困擾著病患及家屬（Shillitoe, 1988）。

　　雖然，從過去的研究結果我們知道，憂鬱和焦慮會讓普通的生活事件變得麻煩，也會弄亂糖尿病患自我管理的需求，進而造成不遵從醫囑的行為（Warren and Hixenbaugh, 1996）與不良的代謝控制（Von Dras and Lichty, 1990），但我們卻對此症患者一般性的心理適應反應所造成的長期影響所知有限。由於，評估這些後果通常不太容易，原因是在確診之前，我們並沒有評估病患心理作用，因此很難說明糖尿病在病患心理狀態下所扮演的角色。另一個重要的因素需予以考量的是，若家庭成員中，已經出現過糖尿病患者時，這樣的結果將會嚴重地影響病患在得知診斷結果後的心理反應。若患者已經瞭解到糖尿病對其家庭成員的困擾，我們可以預測到該病患的負面心理反應將較其他人多，因而可以預知患者將將可能面臨的長期心理問題（Hixenbaugh and Warren, 1996），這是在進行此類患者心理衡鑑與處置時，必需予以考慮的。